Atrial Fibrilasyon: Elektrofizyolojik Mekanizmalar ve Antikoagülasyon Yaklaşımı
Atrial Fibrilasyonun Tanımı ve Önemi
Atrial fibrilasyon (AF), atriyumların düzensiz ve genellikle hızlı elektriksel aktivite sergilediği, en sık görülen sürekli kardiyak aritmidir. Genellikle yaşlı bireylerde görülür ve hem inme riski hem de kalp yetmezliği gelişimi açısından ciddi bir morbidite kaynağıdır. Elektrofizyolojik mekanizmalarının anlaşılması, hem ritim kontrolü hem de tromboembolik komplikasyonların önlenmesi açısından hayati öneme sahiptir.
Elektrofizyolojik Mekanizmalar
1. Fokal Otomatik Aktivite
AF sıklıkla pulmoner venlerin ostium bölgelerinden kaynaklanan odaklardan başlar. Bu odaklar, özellikle sol atriyumun posterior bölgesinde, hızlı ve düzensiz uyarılar üretir.
- Hücresel düzeyde bu hiperaktivite; kalsiyum akımlarının bozulması, iyon kanalı mutasyonları veya fibrozis sonucu gelişebilir.
- Özellikle genç hastalarda paroksismal AF’nin en sık nedeni bu mekanizmadır.
2. Re-entry (Yeniden Giriş) Döngüleri
Atriyal doku içerisinde anatomik ya da fonksiyonel heterojenlikler re-entry sirküler uyarılar oluşturabilir.
- Bu döngülerin stabilizasyonu için düşük iletim hızı ve kısa refrakter periyot gerekir.
- Atriyumların elektriksel yeniden şekillenmesi (electrical remodeling) bu döngüleri besler.
3. Elektriksel ve Yapısal Yeniden Şekillenme
- Uzun süreli AF’de iyon kanal ekspresyonları değişir, refrakter periyotlar kısalır.
- Fibrozis ve atriyal dilatasyon, elektriksel sinyalin düzensiz yayılımına zemin hazırlar.
- Bu durum “AF AF’yi doğurur” şeklinde ifade edilen kronikleşme mekanizmasını açıklar.
Klinik Sınıflandırma
- Paroksismal AF: 7 günden kısa süren, spontan sonlanan ataklar.
- Persistan AF: 7 günden uzun süren ve kardiyoversiyon gerektiren olgular.
- Uzun Süreli Persistan AF: 1 yıldan uzun süredir devam eden AF.
- Permanent AF: Ritim kontrolü amacı güdülmeyen, kabul edilmiş sürekli AF durumu.
Antikoagülasyon Yaklaşımı
AF hastalarında en ciddi komplikasyon kardiyoembolik inme riskidir. Trombuslar genellikle sol atriyal apendikste oluşur. Antikoagülasyon kararı, bireyselleştirilmiş risk skorlarıyla yönlendirilir.
1. CHA₂DS₂-VASc Skoru
Bu skor inme riskini belirler:
- C: Kalp Yetmezliği (1 puan)
- H: Hipertansiyon (1 puan)
- A₂: Yaş ≥ 75 (2 puan)
- D: Diyabet (1 puan)
- S₂: Önceki inme/TIA/tromboemboli (2 puan)
- V: Vasküler hastalık (1 puan)
- A: Yaş 65-74 (1 puan)
- Sc: Kadın cinsiyet (1 puan)
Skor ≥2 olan erkekler ve ≥3 olan kadınlarda antikoagülasyon önerilir.
2. HAS-BLED Skoru
Kanama riskini değerlendirir. Ancak yüksek skor antikoagülasyonun engellenmesini değil, daha sık izlemeyi ve risk azaltıcı stratejileri gerektirir.
3. Antikoagülan Seçenekleri
a. Klasik: Varfarin
- INR hedefi 2.0–3.0
- Yakın INR takibi gerekir
- Gıda ve ilaç etkileşimleri yüksektir
b. DOAK’lar (Direkt Oral Antikoagülanlar)
- Apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban
- Sabit doz, düzenli INR takibi gerekmez
- Kanama riski daha düşük (özellikle kafa içi)
DOAK’lar, non-valvüler AF’de ilk basamak antikoagülanlar olarak önerilmektedir.
Özel Durumlar
- Kapak hastalığı olan hastalarda (özellikle mekanik kapak veya ciddi mitral stenoz): DOAK yerine varfarin tercih edilir.
- Elektriksel kardiyoversiyon öncesi: En az 3 hafta etkili antikoagülasyon veya transözofageal EKO ile trombüs dışlanması gerekir.
- Kateter ablasyon planlanan olgularda: Perioperatif antikoagülasyon sürekliliği esastır.
Ritim mi, Frekans mı?
AF yönetiminde ana strateji şudur:
- Hafif semptomatik veya yaşlı hastalarda frekans kontrolü yeterlidir.
- Genç, semptomatik veya yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde ritim kontrolü tercih edilir.
- Her iki durumda da antikoagülasyon gerekliliği bağımsız olarak değerlendirilir.
Bu makale bilgilendirme amaçlıdır. Atrial fibrilasyonun tanısı, antikoagülasyon tedavisi ve ritim-frekans yönetimi için kardiyoloji uzmanına danışmanız gereklidir.
Anahtar Kelimeler: atrial fibrilasyon, elektrofizyoloji, re-entry, pulmoner ven, CHA₂DS₂-VASc, antikoagülan, DOAK, varfarin, kardiyoemboli, kateter ablasyon, ritim kontrolü