Parasempatomimetikler (Kolinerjikler) ile Zehirlenme ve Tedavi

Giriş

Parasempatomimetikler, kolinerjik sistemin aktivitesini artıran ajanlardır. Asetilkolin (ACh) reseptörlerini doğrudan veya dolaylı olarak uyararak etkilerini gösterirler.

Bu ilaçların aşırı dozda alınması veya yanlış kullanımı sonucu kolinerjik kriz ortaya çıkar. Miyozis, bronkospazm, hipersalivasyon, bradikardi, kas güçsüzlüğü ve konvülsiyonlar gibi belirtiler görülebilir.

Bu yazıda, parasempatomimetiklerin toksisite mekanizmaları, klinik belirtileri ve tedavi yöntemleri ele alınacaktır.

Parasempatomimetik Türleri ve Etkileri

1. Direkt Etkili Kolinerjik Ajanlar

Bu ilaçlar muskarinik ve nikotinik reseptörleri doğrudan uyararak etki gösterir.

• Muskarinik reseptör agonistleri
  • Pilokarpin: Glokom ve ağız kuruluğu tedavisinde kullanılır.
  • Betanekol: Mesane atonisi ve bağırsak tembelliğinde kullanılır.
• Nikotinik reseptör agonistleri
  • Nikotin: Düşük dozda sempatik, yüksek dozda parasempatik etkilidir.

Etkileri:
Gözde miyozis (göz bebeği daralması)
Bronkokonstriksiyon ve sekresyon artışı → Solunum sıkıntısı
Bradikardi ve hipotansiyon
Bağırsak hareketlerinde artış → Karın krampları ve ishal

2. Dolaylı Etkili Kolinerjik Ajanlar (Kolinerjik Esteraz İnhibitörleri)

Bu ilaçlar asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederek asetilkolin birikimine neden olur.

• Reversible (geri dönüşümlü) inhibitörler
  • Neostigmin, Piridostigmin: Myastenia gravis tedavisinde kullanılır.
  • Fizostigmin: Santral etkili olup atropin zehirlenmesinde antidot olarak kullanılır.
• İrreversible (geri dönüşümsüz) inhibitörler
  • Organofosfatlar (Paration, Malation, Sarin, VX gazı)
  • Karbamatlar (Pestisitler, Sevin)

Etkileri:
Aşırı tükürük ve gözyaşı sekresyonu
Kaslarda fasikülasyonlar ve güçsüzlük
Bronkokonstriksiyon ve solunum yetmezliği
Santral etkiler (anksiyete, konvülsiyon, koma)

Zehirlenme Mekanizmaları

1. Muskarinik Reseptör Aşırı Aktivasyonu
   • Göz: Miyozis, bulanık görme
   • Solunum: Bronkospazm, sekresyon artışı
   • Kalp: Bradikardi, hipotansiyon
   • Gastrointestinal: Bulantı, kusma, ishal
2. Nikotinik Reseptör Aşırı Aktivasyonu
   • Kaslarda fasikülasyon ve güçsüzlük
   • Solunum kaslarında paralizi
3. Santral Sinir Sistemi Etkileri
   • Baş ağrısı, anksiyete, konfüzyon, koma
   • Konvülsiyonlar görülebilir

Klinik Bulgular

Kolinerjik zehirlenme belirtileri DUMBBELLS kısaltması ile özetlenebilir:

Sistem	Belirtiler
D – Diyare (ishal)	Karın ağrısı, sıvı kaybı
U – Üriner inkontinans	İdrar kaçırma
M – Miyozis	Göz bebeği daralması
B – Bradikardi	Nabız düşmesi
B – Bronkokonstriksiyon	Nefes darlığı, hırıltı
E – Emesis (kusma)	Bulantı, mide bulantısı
L – Lakrimasyon	Aşırı gözyaşı üretimi
S – Salivasyon	Aşırı tükürük salgısı

Ağır vakalarda:

• Kas güçsüzlüğü ve felç
• Solunum yetmezliği → Ölüme neden olabilir.

Tanı

1. Klinik Değerlendirme

• Alınan madde, miktar ve süresi sorgulanmalıdır.
• Vital bulgular (nabız, solunum, kan basıncı, bilinç düzeyi) değerlendirilmelidir.

2. Laboratuvar ve Görüntüleme Tetkikleri

• Kan gazı analizi → Hipoksi var mı?
• Kolinerjik aktivite belirteçleri → Asetilkolinesteraz enzimi düzeyi (özellikle organofosfat zehirlenmelerinde)
• EKG → Bradikardi, AV blok var mı?

Tedavi Yaklaşımı

1. Destekleyici Tedavi ve ABC Yönetimi

• Solunum yolları açık tutulmalı, sekresyonlar aspire edilmelidir.
• Oksijen desteği ve gerekirse mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

2. Spesifik Tedavi ve Antidotlar

Zehirlenme Durumu	Tedavi Yaklaşımı
Miyozis ve bulanık görme	Atropin
Bronkospazm ve solunum sıkıntısı	Atropin, oksijen, bronkodilatörler
Bradikardi	Atropin (0.5-2 mg IV, gerektiğinde tekrarlanabilir)
Kas güçsüzlüğü (nikotinik etki)	Pralidoksim (2-PAM) (Organofosfat zehirlenmelerinde kullanılır)
Konvülsiyonlar	Diazepam veya lorazepam
Aşırı sekresyonlar	Atropin

• Atropin → Muskarinik semptomları bloke eder, doz hastanın cevabına göre titrasyonla artırılmalıdır.
• Pralidoksim (2-PAM) → Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerinde asetilkolinesteraz enzimini reaktive eder.
• Benzodiazepinler → Konvülsiyonları kontrol etmek için kullanılır.

3. Dekontaminasyon Yöntemleri

• Gastrik lavaj (İlk 1 saat içinde alınmışsa düşünülebilir.)
• Aktif kömür (Toksinin emilimini azaltabilir.)
• Deri kontaminasyonu varsa bol su ve sabunla yıkanmalıdır.

4. Kardiyovasküler Destek

• Atropin verilmesine rağmen bradikardi devam ediyorsa geçici pacemaker gerekebilir.
• Ağır hipotansiyon durumunda IV sıvılar ve vazopressörler kullanılabilir.

Sonuç

Parasempatomimetik zehirlenme, şiddetli solunum depresyonu, bradikardi ve sekresyon artışı ile hayatı tehdit edebilir.

Tedavide öncelikli hedefler:

1. Solunum yollarını açık tutmak ve sekresyonları kontrol altına almak
2. Atropin ve gerekirse Pralidoksim ile toksik etkileri durdurmak
3. Hipoksi ve kardiyovasküler komplikasyonları önlemek

Erken müdahale hayat kurtarıcıdır!