Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlarla Zehirlenme ve Tedavisi

1. Giriş

Trisiklik antidepresanlar (TSA) ve tetrasiklik antidepresanlar (TeSA), depresyon başta olmak üzere birçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde kullanılan güçlü ilaçlardır. Ancak, bu ilaçlar düşük terapötik indeks (tedavi edici doz ile toksik doz arasındaki farkın dar olması) nedeniyle aşırı dozda alındığında ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Özellikle TSA’lar, kardiyotoksik etkileri nedeniyle en tehlikeli antidepresan zehirlenmelerinden biri olarak kabul edilir.

2. Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar

a) Trisiklik Antidepresanlar (TSA)

• Örnekler: Amitriptilin, İmipramin, Klomipramin, Doksipin, Nortriptilin
• Etkileri: Serotonin ve noradrenalin geri alımını inhibe ederler. Antikolinerjik, antihistaminik ve kardiyotoksik etkileri belirgindir.

b) Tetrasiklik Antidepresanlar (TeSA)

• Örnekler: Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin
• Etkileri: TSA’lara benzer şekilde çalışırlar ancak genellikle daha az kardiyotoksiktirler.

3. Zehirlenme Mekanizması

Bu ilaçların aşırı dozda alınması şu mekanizmalarla toksisiteye yol açar:

• Sodyum kanallarının blokajı → Kardiyak iletim bozuklukları ve aritmi
• Antikolinerjik etkiler → Ağız kuruluğu, taşikardi, idrar retansiyonu, bilinç değişiklikleri
• Serotonin ve noradrenalin artışı → Konvülsiyonlar, ajitasyon, hipertansiyon
• GABA antagonizması → Nöbetler

4. Klinik Belirtiler

Erken belirtiler (İlk 2 saat içinde)

• Bulantı, kusma
• Ajitasyon, konfüzyon
• Taşikardi (hızlı kalp atışı)
• Ağız kuruluğu, idrar retansiyonu

İleri belirtiler (3-6 saat içinde)

• Kardiyotoksisite:
  • QRS uzaması (>100 ms ciddi toksisiteyi gösterir)
  • Aritmi (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon)
  • Hipotansiyon
• Santral sinir sistemi etkileri:
  • Konfüzyon, deliryum
  • Halüsinasyonlar
  • Kasılmalar (konvülsiyonlar)
  • Koma

Ciddi vakalarda

• Refrakter hipotansiyon
• Solunum yetmezliği
• Ani kardiyak arrest

5. Tanı ve Laboratuvar Değerlendirmesi

a) Klinik Tanı

• Hasta öyküsü: Antidepresan kullanımı veya intihar girişimi öyküsü sorgulanmalıdır.
• Fizik muayene: Kardiyak ve nörolojik bulgular değerlendirilmelidir.

b) Laboratuvar ve Görüntüleme

• EKG (Elektrokardiyografi):
  • QRS süresinin uzaması (>100 ms toksisite, >160 ms ciddi toksisite göstergesidir).
  • R dalgası genişlemesi, PR ve QT uzaması, ventriküler taşikardi gelişimi.
• Kan gazı analizi: Metabolik asidoz varlığı araştırılır.
• Serum elektrolitleri: Hipokalemi gibi elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir.
• Toksikolojik testler: Kandaki ilaç seviyeleri ölçülebilir ancak genellikle klinik karar verme sürecinde gecikmeye yol açtığı için rutin kullanılmaz.

6. Tedavi Yaklaşımı

a) Acil Müdahale

1. Hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi (ABC yaklaşımı)
2. Oksijen ve intravenöz sıvı tedavisi
3. Mide lavajı (ilk 1 saat içinde alınmışsa)
4. Aktif kömür (50 g tek doz, mide boşaltımı sonrası verilebilir)

b) Spesifik Tedavi

1. Kardiyotoksisite Yönetimi

• Sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg IV bolus)
  • QRS >100 ms ise verilir.
  • Kardiyak toksisiteyi azaltır, pH’yı 7.45-7.55 arasında tutmaya çalışılır.
• Lidokain
  • Ventriküler taşikardi varsa kullanılabilir.
• Magnezyum sülfat
  • Polimorfik ventriküler taşikardi gelişirse tercih edilir.
• Hipotansiyon durumunda
  • Sıvı tedavisi
  • Vazopressör ajanlar (norepinefrin tercih edilir)

2. Nörolojik Bulguların Yönetimi

• Konvülsiyonlar için:
  • Diazepam veya lorazepam (benzodiazepinler)
  • Refrakter nöbetlerde propofol veya fenobarbital düşünülebilir.
• Ajitasyon/deliryum için:
  • Benzodiazepinler
  • Antipsikotikler (haloperidol gibi) kaçınılmalıdır, çünkü QT uzamasını kötüleştirebilirler.

c) Yoğun Bakım Takibi

• Hastalar en az 24 saat monitörize edilmelidir.
• Kardiyak ritim, solunum fonksiyonları ve bilinç durumu takip edilmelidir.
• QRS süresi ve asit-baz dengesi düzenli olarak değerlendirilmelidir.

7. Önleme Stratejileri

• Antidepresanlar özellikle intihar riski yüksek hastalara küçük dozlarda reçete edilmelidir.
• İlaçlar çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklanmalıdır.
• Hastalar ve aileleri doz aşımı ve yan etkiler konusunda eğitilmelidir.
• Psikiyatrik hastalar düzenli takip edilerek intihar riski değerlendirilmelidir.

8. Sonuç

Trisiklik ve tetrasiklik antidepresan zehirlenmeleri, özellikle TSA’lar için ciddi ve potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. Erken tanı, hızlı müdahale ve uygun tedavi ile hastaların prognozu iyileştirilebilir. Özellikle kardiyak ve nörolojik komplikasyonlar dikkatle yönetilmeli, hastalar en az 24 saat izlenmelidir.