ANCA Pozitif Vaskülitlerde Renal Tutulum: Granülomatozis ve Poliangiitis

Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) pozitif vaskülitler, küçük damarları etkileyen otoimmün hastalık grubudur ve özellikle böbreklerde ciddi tutulum gösterebilir. Bu hastalık grubunun en prototipik örneklerinden biri olan Granülomatozis ve Poliangiitis (GPA), eski adıyla Wegener granülomatozu, hem sistemik hem de renal düzeyde potansiyel olarak hayatı tehdit eden patolojilerle karakterizedir.

ANCA Pozitif Vaskülitler Genel Bakış

ANCA vaskülitleri üç ana grupta incelenir:

Granülomatozis ve Poliangiitis (GPA) – C-ANCA (anti-PR3) pozitifliği sık
Mikroskopik Poliangiitis (MPA) – P-ANCA (anti-MPO) ile ilişkili
Eozinofilik Granülomatozis ve Poliangiitis (EGPA) – P-ANCA pozitifliği daha az sıklıkta

Bu gruplar, damar duvarına karşı gelişen otoimmün yanıtla nekrotizan vaskülit oluşturur ve sıklıkla glomerülonefrit ile sonuçlanır.

Granülomatozis ve Poliangiitis (GPA): Tanım ve Patogenez

GPA, üst ve alt solunum yollarında granülomatoz inflamasyon, nekrotizan vaskülit ve glomerüler tutulum ile karakterize sistemik bir vaskülittir. Renal tutulum hastalığın seyrinde oldukça belirleyicidir.

Patogenez

Otoantikorlar (özellikle anti-PR3) nötrofillerin aktive olmasına neden olur.
Aktivasyon sonrası salınan serbest radikaller ve enzimler damar duvarında hasara yol açar.
Glomerüllerde pauci-immün (immün kompleks içermeyen) nekrotizan glomerülonefrit gelişir.
Granülomatoz inflamasyon, başta akciğer olmak üzere solunum yollarında belirgindir.

Renal Tutulum: Klinik ve Patolojik Özellikler

Klinik Bulgular

Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) tablosu
Mikroskopik hematüri, silendirüri
Proteinüri (genellikle subnefrotik)
Hızla artan kreatinin düzeyleri
Sistemik bulgularla eşlik edebilir: ateş, kilo kaybı, kas ağrısı, sinüzit, hemoptizi

Laboratuvar Bulguları

Yüksek C-ANCA (anti-PR3) düzeyi
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve CRP yüksekliği
Düşük serum albümini
Otoimmün panelde ANA genellikle negatiftir

Renal Biyopsi

Pauci-immün nekrotizan glomerülonefrit
Sıklıkla glomerüler hilusta skar ve segmental nekroz
Kresent oluşumu (%50’den fazla glomerülde varsa kötü prognoz göstergesi)
İmmünofloresan: IgG, IgA, C3 birikimi yoktur veya minimaldir

GPA’de Tanı Kriterleri (ACR/EULAR 2022)

PR3-ANCA pozitifliği (yüksek özgüllük)
Solunum yolu tutulumu (radyolojik bulgular, sinüzit, nazal septum destrüksiyonu)
Biyopsiyle gösterilen pauci-immün glomerülonefrit
Klinik skorlamayla tanı kesinleştirilir

Güncel Tedavi Yaklaşımları

İndüksiyon Tedavisi

Amaç, aktif hastalığı hızla baskılamaktır:

Glukokortikoidler (yüksek doz metilprednizolon + oral prednizon)
Rituksimab (anti-CD20): Son yıllarda siklofosfamid alternatifi olarak ilk sırada
Siklofosfamid: Özellikle şiddetli vakalarda veya rituksimab kontraendikasyonunda
Plazmaferez (PLEX): Dializ ihtiyacı, pulmoner hemoraji veya ciddi RPGN durumlarında

İdame Tedavisi

Amaç, relapsı önlemek ve uzun dönem kontrolü sağlamaktır:

Azatiyoprin, metotreksat veya düşük doz rituksimab
Glukokortikoid dozu kademeli azaltılır
ANCA düzeyi ve böbrek fonksiyonları düzenli izlenmelidir

Takip ve Prognoz

Erken tanı ve tedaviyle remisyon sağlama oranı >%80
Geç başvuru, kreatinin >5 mg/dL, yaygın kresent oluşumu kötü prognoz göstergeleridir
Renal tutulumlu GPA olgularının %20-30’u uzun vadede kronik böbrek yetmezliğine ilerler
Nüks riski yüksektir, bu nedenle uzun süreli immünsüpresyon ve izlem gereklidir

Özetle

Granülomatozis ve Poliangiitis (GPA), ANCA pozitif vaskülitler içinde böbrek tutulumuyla en çok ilişkilendirilen tablolardan biridir. Renal tutulumu olan hastalarda hızlı tanı ve agresif tedavi hayati önem taşır. Günümüzde rituksimab, kresentik glomerülonefrit ile seyreden olgularda ilk basamak olarak tercih edilmekte ve böbrek fonksiyonlarını koruma açısından yüksek başarı sağlamaktadır. Erken tedavi, düzenli izlem ve uygun idame tedavisiyle yaşam kalitesi ve böbrek sağlığı korunabilir.

Bu makale bilgilendirme amaçlıdır. Bir uzman hekime veya doktorunuza danışmadan hareket etmeyiniz.

Anahtar Kelimeler

ANCA Vasküliti, Granülomatozis ve Poliangiitis, GPA, PR3-ANCA, C-ANCA, Pauci-immün Glomerülonefrit, Rituksimab, Kresentik Glomerülonefrit, RPGN, Vaskülit Tedavisi, Böbrek Tutuumu, Wegener Granülomatozu